HATALAR TEKRARLANIYOR MU?
İnsan kaynaklı uzmanlık gerektiren projelerde, üzerinde tartışılan bir soru da; acaba teknisyen bir proje üzerinde çalışırken aynı hatayı ikinci, üçüncü, ve hatta dördüncü kez yineliyor mu ? Örneğin eğer bir teknisyen sağ motora yağ ekliyor ve yağ kapağını kapatmayı unutuyorsa, aynı teknisyen sol motora yağ koyduktan sonra yine sol yağ kapağını emniyetli bir şekilde kapatmayı unutuyor mu? Sonuç olarak eğer teknisyen soldaki kapağın iyi kapanmadığını hatırlayacak mı?
Boeing Commercial Airplanes teknik bakım ve insan faktörü organizasyonuna göre performans şekillendirici faktörler adı verilen faktörler (PSF) ve daha birçok etmen bu problemin doğmasına etkin oluyor. PSF’nin dış etmenlerine, iş yoğunluğundan ötürü dikkatin başka yere yönelmesini örnek gösterebiliriz. Benzer bir başka senaryoya göre teknisyen bir numaralı motorun yağ deposunun kapağını dahili ve harici PFS performans şekillendirici faktörler nedeniyle ( örneğin iş yoğunluğu sebebiyle dikkatin dağılması ) kapatmazsa 2 numaralı motorda da aynı hatayı yapabilir veya kapağını düzgün kapatabilir. Temel farklılık, PSF, teknisyenin zamanında karar vermesini zorluyor. Yukarıda BAE örneğinde ise her dört motora da servis verilmiş; üç motorun üzerinde yağ sızıntıları bulunmuş ancak dördüncü motorda kapak düzgün olarak yerleştirilmiş.
Teknik bakım görevinin nasıl ele alındığında bu ip uçları önem taşıyor, operatörler teknisyenlerin görevlerini yaparken verdikleri bu işaretleri değerlendirmelidir. Bu işaretler açıkça görev kartına yazılabilir veya üstü kapalı olarak ele alınabilir.
Kaynak : www.uted.org/dergi/2003/eylul/eylul_3.htm -
.. 
Düzenleme : Mesut Atar 2008 http://www.havacilar.com