HATALARIN NEDENLERİ
Hatalar bir çok sebepten ötürü meydana gelebilir, ancak; bu sebepler nadiren kişisel dikkatsizlik yada yetersizlikten kaynaklanır. En dikkatli teknik bakım personeli bile hata yapabilir ve birçok yanlışın ortaya çıkmasına sebep olabilir. Örneğin;
Taslak ve görevler veya manueller hakkında verilen bilgilerin yetersizliği
bir taslak üzerinde çalışırken dışarıdan gelen müdahaleler. Bu görevin ana noktasının kaçırılmasına sebep olabilir. Örneğin; 0-ring’ler ile yağ başlıklarının karıştırılması gibi.
Yetersiz ışıklandırma teknisyenin az görüp hata yapmasına sebep olabilir.
Vardiya değişiminde diğer ekibi az bilgilendirme.
Uçağın dizaynındaki, karışıklık, teknisyenin işinin zorlaşmasını sağlar.
ÇOK MOTORLULARDA BAKIM HATALARINI ÖNLEMEK İÇİN STRATEJİLER
Bir dizi – motorluların bakımını ilgilendiren olayları inceledikten sonra Boeing, bu hataların yapılmaması için ana bir formül geliştirdi. Eğer mümkünse operatörler veya bakım üniteleri çok motorluların tek bakım ziyaretlerinde aynı personeli kullanmakta kaçınacak. Bu yöntemle özellikle uçuş kontrol , elektrik üretimi dağılımı ve hidrolikler gibi yedek kritik sistemlerde yetersiz bakım riski en aza indirilecek.
Bu yöntemlere uyabilmek için bazı işletmeciler, ETOPS stratejilerini değiştirdiler.
Çok motorluların teknik bakımında hataları önlemek için saptanan diğer stratejiler ise :
Takip eden bakım: Eğer mümkünse çoklu motorların periodik bakımını sürekli takip eden ekipler tarafından yapılmalı.
Teknik bakım ekibinin değiştirilmesi: Hızlı bakımlarda her motorla ayrı ayrı ilgilenilmeli. Örneğin tüm motorları ilgilendiren bir kuş sürüsünün çarpmasına karşı, ayrı bir inceleme ve onarım gerekir. Hataları en aza indirmek için farklı personel yada takımlar her motor üzerinde ayrı ayrı çalışılmalı.
Çok motorluların bakımlarında yöntemler geliştirme: İşletmeciler ve bakım üniteleri hataları azaltmak için aşağıdaki maddeler üzerinde durmalıdırlar:
Dikkatli ve detaylı araştırma gerektiren checklist’ler oluşturma.
Sistemler üzerinde bütünlüğü sağladığını garantileyen ve ilave kontrol isteme.
Bakım işleminden sonra kontrol uçuşu düzenlemek.
Teknisyenlerinde görüşlerine yer veren projeler üretmek.
Belirli bakım işlemleri için yedek parçaları içeren takım çantası sağlamak.
Örneğin; eğer bir motorun yağ filtresi değiştirilecekse, takım çantasının içindeki bütün parçalar kullanılarak filtre değiştirilecek, böylece kalan parçalar göre yerleştirilmeyen bölge hatırlanacaktır.
Uzmanlaşmış teknik bakım personeliyle çalışma: Bir havayolu işletmecisinin teknik bakım ünitesinde, hataların nasıl azaltılabileceğine ilişkin parlak fikirleri olan teknisyenler olabilir. Örneğin birçok işletmecinin teknik ekibiyle çalışma ve fikir alışverişi, hataların azaltılmasında önemli bir rol oynar. Tıpkı Boeing’in uçuşta motor arızalarını engellemek için motor ile ilgilenen birimlerle çalışması gibi.
Kritik sistemler hakkında personeli eğitmek: Uçağın bütün parçalarının önemli olmasına karşın, bazı parçalar uçuş güvenliğini etkilediğinden daha fazla bir önem teşkil eder. Her uçağın motorunun çalışması için yağı olması gerekir. Bu nedenle yağın sızıntı yapabileceği her yer; örneğin yağ filtresi, yağ deposu kapakları, chip dedektörler ve iniş takımları kapakları kritik birer nokta olarak önem taşır.
Yedek parçaları üretici firmalar ve motor şirketlerinden temin etmek: Teknik bakımdan kaynaklanan arızaları en aza indirmek için Boeing’in tüm işletmeciler adına aşağıdaki arıza engelleme aletlerini geliştirmektedir.
Çok motorluların teknik bakım kitabı: Motor üreticileriyle birlikte yürütülen çalışmada geçmişte yapılmış olan hatalarla beraber problemli bilgilerin resimli bir açılımı ve yaşanması muhtemel sorunları önlemek için tavsiyelerde bulunur.
Kart çantası: Kartlar problemli bölgeler ve hataları azaltmak için kullanılacak stratejileri ele alır.
Çok motorlular bakım el kitabı: Hataları azaltmak ve onarılacak bölgede izlenmesi için kullanılacaktır.
Servis notu: Boeing Eylül 1998 tarihinde aşağıdaki servis notlarını göndermiştir.
707-SL-05-005-A. 727-SL-05-006 -A.737-SL-05-004-A. 747-SL-05-004-A. 757-SL-001-A.747-SL-05-004-A. 757-SL-004-A.767-SL-05-002-A.777-SL-001-A.
Boeing görev kartları ve teknik bakım planlama kaynakları:
Amerikan Ulusal Havacılık Yönetimi (FAA) ve diğer ajanslarda işletmecilere hataları aza indirmek ve üstesinden gelmek için çeşitli kaynaklar geliştirmişlerdir.
Örneğin; FAA ‘’Maintenance Personel Minimums Checklist’’adı altında teknik bakım personel minimumlarına ilişkin bir kontrol listesi oluşturmuştur. Bu checklist personelin görev öncesi ve sonrasını kapsar ve hataların en aza indirilmesi için çeşitli tavsiyelerde bulunur.